Приложение к Приказу от 08.06.2012 г № 517

                                                      Начальнику управления
                                           здравоохранения Липецкой области
                                          _________________________________
                                               (наименование юр. лица, ИНН)
                                          _________________________________
                                                         (место нахождения)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу прекратить действие лицензии серии _____________________________,
рег. N _________________________________, выданной ________________________
___________________________________________________________________________
           (дата)              (наименование органа, выдавшего лицензию)
на осуществление: _________________________________________________________
(медицинской,   фармацевтической  деятельности,  деятельности  по   обороту
наркотических    средств,   психотропных    веществ   и   их   прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений)
__________________________________________________________________________,
               (указывается наименование юридического лица)
по адресу места осуществления деятельности:
___________________________________________________________________________
в связи с ________________________________________________________________.
                    (указывается причина прекращения деятельности)
Руководитель организации-заявителя
__________________                                _________________________
     (подпись)                                             (Ф.И.О.)
                                   М.П.