Приложение к Приказу от 08.06.2012 г № 517

                              В управление здравоохранения Липецкой области
Исх. N ______________
от "__" _____________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                о предоставлении дубликата/копии документа,
                     подтверждающего наличие лицензии
___________________________________________________________________________
                  (полное наименование юридического лица)
___________________________________________________________________________
                   (место нахождения юридического лица)
___________________________________________________________________________
    Государственный регистрационный номер - для юридического лица ОГРН
___________________________________________________________________________
              (идентификационный номер налогоплательщика ИНН)
просит выдать дубликат/копию документа, подтверждающего наличие лицензии,
рег. N _________________________________, выданной ________________________
___________________________________________________________________________
              (дата)         (наименование органа, выдавшего лицензию)
на осуществление __________________________________________________________
(медицинской, фармацевтической   деятельности,   деятельности   по  обороту
наркотических      средств,   психотропных   веществ  и   их   прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений)
Руководитель организации-заявителя
__________________                            _____________________________
     (подпись)                                          (Ф.И.О.)
                                   М.П.