Приложение к Постановлению от 13.06.2012 г № 906

                                  АНКЕТА
                           (для юридических лиц)
    Полное наименование предприятия (организации) _________________________
    Сокращенное наименование ______________________________________________
    Организационно-правовая форма _________________________________________
    Юридический адрес _____________________________________________________
    Почтовый адрес ________________________________________________________
    Ф.И.О. руководителя ___________________________________________________
    Ф.И.О. лица, ответственного за реализацию проекта _____________________
    Телефон, факс _________________________________________________________
    Расчетный счет ________________________________________________________
    Идентификационный номер налогоплательщика _____________________________
    Информация о регистрации (где, кем, когда зарегистрирован,
регистрационный номер) ____________________________________________________
    Основные виды деятельности ____________________________________________
    Наименование производимой в настоящее время продукции _________________
    Выручка от продажи товаров, продукции, работ, услуг ___________________
                                 СВЕДЕНИЯ
           ОБ УЧРЕДИТЕЛЯХ (УЧАСТНИКАХ) ПРЕДПРИЯТИЯ (ОРГАНИЗАЦИИ)
                           Для юридических лиц:
    Наименование __________________________________________________________
    Организационно-правовая форма _________________________________________
    Юридический (почтовый) адрес __________________________________________
___________________________________________________________________________
                            Для физических лиц:
    Ф.И.О. ________________________________________________________________
    Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан) _______________________
    Адрес фактического проживания (прописка) ______________________________
___________________________________________________________________________
    Доля в уставном капитале, % ___________________________________________
    Размер уставного капитала (тыс. руб.): ________________________________
    - объявленный (согласно учредительным документам) _____________________
    - размещенный _________________________________________________________
    Среднесписочная численность работающих (чел.) _________________________
    Краткая характеристика проекта ________________________________________
    Сегмент  рынка,  на  котором  предприятие собирается реализовывать свою
продукцию   (город,  район,  Липецкая  область,  РФ,  государства  ближнего
зарубежья, государства дальнего зарубежья) ________________________________
    Финансовые ресурсы для реализации бизнес-плана (тыс. руб.) ___________,
    из них:
    - собственные средства ________________________________________________
    - заемные средства ____________________________________________________
    - сумма субсидии за счет средств областного бюджета ___________________
    Руководитель организации
    Главный бухгалтер
    М.П.