Приложение к Постановлению от 13.06.2012 г № 906

                                  АНКЕТА
                   (для индивидуальных предпринимателей)
    Ф.И.О. ________________________________________________________________
    Адрес фактического проживания (прописка) ______________________________
    Телефон (факс) ________________________________________________________
    Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан) _______________________
    Сведения    о    регистрации    (где,   кем,   когда   зарегистрирован,
регистрационный N свидетельства) __________________________________________
    Осуществляемые виды деятельности (по свидетельству) ___________________
    Фактически осуществляемые виды деятельности ___________________________
    Наименование производимой в настоящее время продукции _________________
    Расчетный счет ________________________________________________________
    Идентификационный номер налогоплательщика _____________________________
    Количество работающих по найму (по договору) __________________________
    Краткая характеристика проекта ________________________________________
    Сегмент  рынка,  на котором предполагается реализовывать свою продукцию
(город,  район,  Липецкая  область,  РФ,  государства  ближнего  зарубежья,
государства дальнего зарубежья) ___________________________________________
    Финансовые ресурсы для реализации бизнес-плана (тыс. руб.) ____________
    Из них:
    - собственные средства ________________________________________________
    - заемные средства ____________________________________________________
    - сумма субсидии за счет средств областного бюджета ___________________
    Подпись
    М.П.