Приложение к Приказу от 14.06.2012 г № 72

                                        Начальнику Управления строительства
                                             и архитектуры Липецкой области
                                        ___________________________________
                                                       (ФИО)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
  о предоставлении материалов и данных из фонда инженерных изысканий для
     подготовки проектной документации, строительства, реконструкции,
  капитального ремонта объектов капитального строительства на территории
                             Липецкой области
___________________________________________________________________________
(наименование организации-заказчика или Ф.И.О. гражданина, почтовый индекс,
                                  адрес,
___________________________________________________________________________
           телефон, факс, адрес электронной почты (при наличии))
Наличие свидетельства СРО _________________________________________________
                                  (номер, когда и кем выдано)
___________________________________________________________________________
Наличие лицензии от ФСБ России ____________________________________________
                                (номер, когда, кем и на какой срок выдана
                                               (заполняется
___________________________________________________________________________
                 при заявке секретных материалов и данных)
Местонахождение   режимно-секретного   подразделения   (в   случае  запроса
материалов с грифом "секретно") ___________________________________________
___________________________________________________________________________
Другие документы __________________________________________________________
    Прошу  выдать  из  фонда  инженерных изысканий для подготовки проектной
документации,  строительства,  реконструкции, капитального ремонта объектов
капитального  строительства  на  территории  Липецкой  области во временное
пользование сроком на _________________________________ следующие материалы
(данные): _________________________________________________________________
                   (наименование конкретных материалов, данных)
___________________________________________________________________________
Цели использования материалов (данных) ____________________________________
___________________________________________________________________________
    После  использования  полученные  материалы  (данные)  будут возвращены
организации-фондодержателю,   уничтожены   установленным  порядком  (нужное
подчеркнуть).
С порядком и условиями использования материалов (данных) Фонда ознакомлен.
    Обязуюсь  произвести  регистрацию  выполнения  инженерных  изысканий (в
случае их выполнения) и передать их результаты в Фонд.
    Обязуюсь  в течение всего срока использования материалов Фонда сообщать
в  Управление  обо  всех  изменениях,  связанных с приведенными в настоящей
заявке сведениями.
    Местонахождение   границ   площадок,   участков   и  направлений  трасс
(ситуационный план, схема) прилагаю.
Директор (начальник) ______________________________________________________
Начальник секретного органа _______________________________________________
                    (подписывается при заявке секретных материалов (данных)
"__" ______________ 20__ г. МП