Приложение к Постановлению от 14.06.2012 г № 884
Департамент социальной защиты населения
администрации города Липецка
от гражданина (ки) ____________________
проживающего (ей) по адресу:
_______________________________________
(регистрация по месту жительства
или пребывания)
N контактного телефона ________________
ЗАЯВЛЕНИЕ.
В соответствии с Положением о звании "Почетный гражданин города
Липецка", принятым решением Липецкого городского Совета депутатов N 287
от 25.03.2003 прошу перечислять ежемесячную денежную выплату,
предусмотренную пунктом 10.1 вышеуказанного Положения и ежемесячные
компенсации Почетному гражданину города Липецка
в Сберегательный банк России 8593/_______________________, на лицевой
счет ___________________________.
Я обязуюсь в 5-ти дневный срок извещать Департамент социальной защиты
населения администрации города Липецка о наступлении обстоятельств,
влекущих прекращение или приостановление ежемесячных денежных компенсаций
(выбытие за пределы области, изменение лицевого счета и др.)
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" с обработкой (сбор, хранение, уточнение,
использование, обезличивание) моих персональных данных (фамилия, имя,
отчество, адрес, социальное положение, доходы и др.) согласен.
Сохраняю за собой право отозвать данное согласие письменным
заявлением с любой даты.
"___"__________ 201_ г. _______________________
личная подпись
Заявление принято:
_________________________________________________________________________
(должность, подпись и расшифровка подписи ответственного
лица, принявшего заявление)
"___"__________ 201_ г. Департамент социальной защиты населения
администрации города Липецка
от гражданина (ки) ____________________
проживающего (ей) по адресу:
_______________________________________
(регистрация по месту жительства
или пребывания)
N контактного телефона ________________
ЗАЯВЛЕНИЕ.
В соответствии с Положением о звании "Почетный гражданин города
Липецка", принятым решением Липецкого городского Совета депутатов N 287
от 25.03.2003 прошу перечислять ежемесячные денежные компенсации Вдове
(вдовцу) Почетного гражданина г. Липецка
в Сберегательный банк России 8593/_______________________, на лицевой
счет ____________________________.
Я обязуюсь в 5-ти дневный срок извещать Департамент социальной защиты
населения администрации города Липецка о наступлении обстоятельств,
влекущих прекращение или приостановление ежемесячных денежных компенсаций
(выбытие за пределы области, изменение лицевого счета и др.)
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" с обработкой (сбор, хранение, уточнение,
использование, обезличивание) моих персональных данных (фамилия, имя,
отчество, адрес, социальное положение, доходы и др.) согласен.
Сохраняю за собой право отозвать данное согласие письменным
заявлением с любой даты.
"___"__________ 201_ г. _______________________
личная подпись
Заявление принято:
_________________________________________________________________________
(должность, подпись и расшифровка подписи ответственного
лица, принявшего заявление)
"___"__________ 201_ г.