Приложение к Приказу от 15.06.2012 г № 199
УТВЕРЖДАЮ
Начальник управления
культуры и искусства
Липецкой области
____________ (Ф.И.О. начальника)
М.П.
АКТ N ______
осмотра технического состояния объекта культурного наследия
(памятника истории и культуры) и определения необходимых
ремонтно-реставрационных и реставрационных работ
Приложение к охранному обязательству
N ____________ от "____" ___________ 20__ г.
г. Липецк "__" ______ 20__ г.
Мы, нижеподписавшиеся, представители ОБУК "Государственная дирекция по
охране культурного наследия Липецкой области" ____________________________,
(должность, фамилия, имя, отчество)
с одной стороны, и представитель _________________________________________,
(наименование юридического (физического)
лица, должность, фамилия, имя, отчество)
с другой стороны, составили настоящий акт о том, что сего числа нами
проведен осмотр технического состояния объекта культурного наследия
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование объекта культурного наследия в соответствии с
распорядительным документом, которым он поставлен под государственную
охрану, его местонахождение)
(именуемый в дальнейшем ПАМЯТНИК).
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ПАМЯТНИКЕ:
Фотографическое изображение (общий вид) объекта культурного наследия
Краткие сведения: (краткая характеристика состояния здания или комплекса
как памятника истории и культуры в целом, справка о датах и истории его
сооружения)
В результате осмотра ПАМЯТНИКА установлено:
| I. ТЕХНИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ ПАМЯТНИКА
1. ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ ПАМЯТНИКА: |
| 2. СОСТОЯНИЕ ВНЕШНИХ АРХИТЕКТУРНО-КОНСТРУКТИВНЫХ И ДЕКОРАТИВНЫХ ЭЛЕМЕНТОВ
ПАМЯТНИКА: |
| а) общее состояние: |
|
| б) фундаменты: |
|
| в) цоколи и отмостка: |
|
| северный фасад
(Фото N) |
|
| восточный фасад
(Фото N) |
|
| южный фасад
(Фото N) |
|
| западный фасад
(Фото N) |
|
| г) стены: |
|
| северный фасад
(Фото N) |
|
| восточный фасад
(Фото N) |
|
| южный фасад
(Фото N) |
|
| западный фасад
(Фото N) |
|
| д) крыша (стропила, обрешетка, кровля, водосточные желоба и трубы): |
| е) главы, шатры, их конструкция и покрытие: |
| ж) лестницы: |
| з) внешнее декоративное убранство (облицовка, окраска, резные украшения,
карнизы, колонны, пилястры, лепнина, скульптура, живопись на фасадах): |
| Название декоративного
элемента (фото N) |
Расположение |
Характеристика |
Техническое
состояние |
|
|
|
|
| 3. СОСТОЯНИЕ ВНУТРЕННИХ АРХИТЕКТУРНО-КОНСТРУКТИВНЫХ И ДЕКОРАТИВНЫХ
ЭЛЕМЕНТОВ ПАМЯТНИКА: |
| а) общее состояние:
(фото N) |
|
| б) перекрытия
(плоские, сводчатые)
(фото N) |
|
| в) полы
(фото N) |
|
| г) стены, их
состояние, связи
(фото N) |
|
| д) столбы, колонны
(фото N) |
|
| е) дверные и оконные
проемы, их заполнение
(фото N) |
|
| ж) лестницы и крыльца
(фото N) |
|
| з) лепные,
скульптурные и пр.
декоративные украшения
(в т.ч. печи и камины,
иконостасы) (фото N) |
|
| и) штукатурка
(фото N) |
|
| 4. ЖИВОПИСЬ |
| 5. ПРЕДМЕТЫ ПРИКЛАДНОГО ИСКУССТВА |
| 6. ОТОПЛЕНИЕ: |
| 7. ГАЗОСНАБЖЕНИЕ: |
| 8. ЭЛЕКТРОСНАБЖЕНИЕ: |
| 9. САНТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ: |
| а) водопровод |
|
| б) канализация |
|
| в) вентиляция |
|
| 10. ПОЖАРНО-ОХРАННАЯ СИГНАЛИЗАЦИЯ: |
| 11. ТЕЛЕФОНИЗАЦИЯ: |
| 12. РАДИО: |
| 13. САД, ПАРК, ДВОР, ВОРОТА И ОГРАДА: |
| 14. ОБМЕРОМ УСТАНОВЛЕНА ПЛОЩАДЬ: |
| 15. ПОЛЕЗНАЯ ПЛОЩАДЬ ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА:
(территория памятника определяется земельным участком) |
II. СИСТЕМА ЦЕННОСТЕЙ ПАМЯТНИКА
| а) историческая ценность |
|
| б) архитектурно-эстетическая
ценность |
|
| в) градостроительная
ценность |
|
| г) предметы особой охраны |
|
III. ПЛАН РЕМОНТНО-РЕСТАВРАЦИОННЫХ РАБОТ
И БЛАГОУСТРОЙСТВА ТЕРРИТОРИИ ПАМЯТНИКА
В целях сохранения объекта культурного наследия и создания нормальных
условий его использования необходимо провести следующие работы:
| N |
Наименование исследовательской, проектносметной документации и производственных работ |
Сроки
выполнения |
Примечание |
| 1 |
|
|
|
| 2 |
|
|
|
| 3 |
|
|
|
| 4 |
|
|
|
| 5 |
|
|
|
Примечание: производство работ разрешается только в соответствии с
согласованной документацией, по письменному разрешению и при осуществлении
контроля органа охраны памятников.
IV. ОСОБЫЕ УСЛОВИЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПАМЯТНИКА
1. Здание памятника может быть использовано только под цели, определенные
охранным обязательством с соблюдением Федерального закона "Об объектах
культурного наследия (памятниках истории и культуры) народов Российской
Федерации" от 25.06.02 г. N 73-ФЗ.
2. Все подлинные материалы обследований, обмеров, фиксаций, проектов,
заключений, отчетов, исполняемые проектными конторами и мастерскими
реставрации памятников по мере их изготовления, передаются в орган охраны
памятников Липецкой области в десятидневный срок после получения -
безвозмездно.
3. Производство работ разрешается только в соответствии с согласованной
документацией, по письменному разрешению и под контролем органа охраны
памятников.
4. Все виды работ по изучению и воссозданию предметов охраны производятся
организациями, имеющими лицензию на осуществление деятельности по
реставрации объектов культурного наследия.
ПРИЛОЖЕНИЕ: фотофиксация утрат, разрушений и предметов охраны, ситуационный
план и планы этажей.
Начальник ОБУК "Государственная
дирекция по охране культурного
наследия Липецкой области" ___________________ (Ф.И.О.)
Исполнители ___________________ (Ф.И.О.)
___________________ (Ф.И.О.)
(должность юридического либо
физического лица) ___________________ (Ф.И.О.)
Приложение N 1
к Акту осмотра технического
состояния ОКН N ___, дата
(Фото внешних и внутренних архитектурно-конструктивных и декоративных
элементов памятника, составляющих предмет охраны)
(Планы этажей)
(Ситуационный план)