Приложение к Приказу от 15.06.2012 г № 199

                                 Расписка
                             (лист формата А4)
    Я, ___________________________________________________________________,
             (Ф.И.О., должность, место работы, паспортные данные)
получил    в    управлении    для    оформления    охранные   обязательства
___________________________________________________________________________
      (дата и номер охранного обязательства, количество экземпляров)
и акт осмотра технического состояния ______________________________________
                                         (дата и номер Акта, количество
                                                 экземпляров)
на     объект    культурного    наследия,    расположенный    по    адресу:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
             (указывается адрес объекта культурного наследия)
Обязуюсь вернуть _________________________________________________________.
               (указывается срок оформления - не более 20 календарных дней)
_______________        ____________            _______________________
    (дата)              (подпись)               (расшифровка подписи)