Приложение к Приказу от 15.06.2012 г № 199 Образец

Образец запроса об оформлении охранного обязательства от имени физического лица (лист формата а4)

                                                      Начальнику управления
                                                       культуры и искусства
                                                           Липецкой области
                                                      _____________________
                                                            (Ф.И.О.)
                                 гражданина(ки) ___________________________
                                                (Ф.И.О., паспортные данные,
                                                  почтовый адрес, телефон)
    Прошу   оформить  охранное  обязательство  на  объект  (часть  объекта)
культурного наследия _____________________________________________________,
                        (название и категория охраны объекта культурного
                                           наследия)
расположенный(ого) по адресу: ____________________________________________,
                               (адрес объекта культурного наследия, общая
                                              площадь)
который используется _____________________________________________________.
                       (цель использования объекта культурного наследия)
Приложения:
1. _____________________________________________________
2. _____________________________________________________
3. _____________________________________________________
4. _____________________________________________________
5. _____________________________________________________
(указывается наименование документа и количество листов)
__________________   _____________________   _________________________
     (дата)                (подпись)           (расшифровка подписи)
(фамилия, инициалы исполнителя, номер телефона)