Приложение к Решению от 18.06.2012 г № 1528 Образец
Образец заявления физического лица, необходимого для предоставления государственного имущества липецкой области в аренду
Начальнику управления
имущественных и земельных
отношений Липецкой области
___________________ Ф.И.О.
Заявление
Я, _____________________________________________________________________,
(полностью Ф.И.О. заявителя)
имеющий(ая) паспорт серии _________ N _________ код подразделения ______,
________________________________________________________________________,
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "__" ____________ года ___________________________________________,
(когда и кем выдан)
проживающий(ая) по адресу _______________________________________________
(полностью место фактического проживания)
______________________________, контактный телефон _____________________,
(РФ или другое)
дата рождения ____________, место рождения ______________________________
_________________________________________________________________________
действующий(ая) по доверенности, удостоверенной _________________________
(ф.И.О. нотариуса, округ)
____________________________ "____" ____________ года, реестр N ________,
|
от имени _______________________________________________________________,
(полностью Ф.И.О.)
проживающего(ей) по адресу _____________________________________________,
(полностью место фактического проживания)
дата рождения ____________, место рождения ______________________________
___________ паспорт серии ___________ N ________ код подразделения ____,
________________________________________________________________________,
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "__" ____________ года ___________________________________________,
(когда и кем выдан)
|
оборотная сторона заявления
Прошу предоставить государственную услугу
"Предоставление государственного имущества Липецкой области в аренду"
в отношении
государственного имущества Липецкой области (нужное отметить в квадрате):
┌─┐ ┌─┐
│ │ нежилое помещение │ │ нежилое здание
└─┘ └─┘
┌─┐
│ │ (указать иное) __________________________
└─┘
общей площадью (для объектов недвижимого имущества) ________________ кв. м.
Объект недвижимости (иное имущество) расположен по адресу (точный адрес):
___________________________________________________________________________
С предоставлением права:
┌─┐
│ │ аренды сроком ____________________
└─┘
Прошу заключить договор аренды государственного имущества Липецкой области.
Я, ___________________________________________________, предупрежден(а)
о возможном отказе в предоставлении государственной услуги
(заполнять в случае необходимости).
Документы, представленные для предоставления государственной услуги, и
сведения, указанные в заявлении, достоверны. Копию заявления получил(а).
_____________________/ ___________________________________________________/
(подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.)
Подпись сотрудника, принявшего документы ____________________/ ___________/
(подпись сотрудника) (Ф.И.О.)