Приложение к Решению от 18.06.2012 г № 1528 Образец

Образец заявления юридического лица, необходимого для предоставления государственного имущества липецкой области в аренду без проведения торгов

Начальнику управления
имущественных и земельных
отношений Липецкой области
___________________ Ф.И.О.
Заявление
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
___________________________________________________________________________
ИНН _______________________ КПП _______________________ ОГРН _____________.
действующего на основании:
┌─┐
│ │ устава
└─┘
┌─┐
│ │ положения
└─┘
┌─┐
│ │ (указать иной вид документа) _____________________________________,
└─┘
Адрес местонахождения, указанный в регистрационных документах (полностью)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Фактическое местоположение (полностью) ____________________________________
__________________________________________________________________________.
В лице ____________________________________________________________________
(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)
__________________________________________________________________________,
паспорт серии ______ N _______ код подразделения ______,
__________________________________________________________________________,
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "__" _____________ года ____________________________________________,
(когда и кем выдан)
адрес проживания __________________________________________________________
(полностью место фактического проживания)
__________________________________________________________________________,
контактный телефон _____________________________, действующий на основании:
┌─┐
│ │ устава
└─┘
┌─┐
│ │ положения
└─┘
┌─┐
│ │ протокола об избрании руководителя
└─┘
┌─┐
│ │ доверенности N _______, выданной __________________________________
└─┘                                        (когда и кем выдана)
___________________________________________________________________________
┌─┐
│ │ (указать иное) ____________________________________________________
└─┘
оборотная сторона заявления
Прошу предоставить государственную услугу
"Предоставление государственного имущества Липецкой области в аренду"
в отношении
государственного имущества Липецкой области (нужное отметить в квадрате):
┌─┐                           ┌─┐
│ │ нежилое помещение         │ │ нежилое здание
└─┘                           └─┘
┌─┐
│ │ (указать иное) __________________________
└─┘
общей площадью (для объектов недвижимого имущества) ________________ кв. м.
Объект недвижимости (иное имущество) расположен по адресу (точный адрес):
___________________________________________________________________________
С предоставлением права:
┌─┐
│ │ аренды сроком ____________________
└─┘
Прошу  заключить  договор  аренды  государственного  имущества Липецкой
области.
Я, ___________________________________________________, предупрежден(а)
о  возможном  отказе  в  предоставлении государственной услуги
(заполнять в случае необходимости).
Документы, представленные для предоставления государственной  услуги, и
сведения, указанные в заявлении, достоверны. Копию заявления получил(а).
_____________________/ ___________________________________________________/
(подпись заявителя)                   (полностью  Ф.И.О.)
Подпись сотрудника, принявшего документы ____________________/ ___________/
(подпись сотрудника)   (Ф.И.О.)