Приложение к Постановлению от 22.06.2012 г № 203

                                       Начальнику отдела социальной
                                       защиты населения администрации
                                       Воловского муниципального района
                                       ____________________________________
                                       ____________________________________
                                           (Ф.И.О. заявителя полностью)
                                       проживающего _______________________
                                                    (адрес места жительства
                                       ____________________________________
                                         на территории Липецкой области)

                                заявление.
    Прошу оплатить пособие на погребение за умершего ______________________
__________________________________________________________________________,
               (фамилия, имя, отчество умершего и категория)
проживавшего _____________________________________________________________,
                                       (адрес)
так как похороны производил(а) за свой счет.
Пособие на погребение прошу перечислить в Сберегательный банк
N ______________ на лицевой счет _________________________________________.
Прилагаю следующие документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"________________" 20__ г.       __________________
                                  (личная подпись)