Приложение к Постановлению от 26.06.2012 г № 311

                                       Главе администрации Лев-Толстовского
                                                      муниципального района
                                                                Е.В. Котову

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу предоставить субсидии на возмещение  части  затрат,  связанных  с
приобретением   автомобильного  топлива  для  доставки  товаров  и  заказов
сельскому населению (кроме районного центра)
 ________________________________________________________________________
 (наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя)
Адрес:
Юридический * _____________________________________________________________
Почтовый __________________________________________________________________
Контактный телефон: _______________________________________________________
Ф.И.О. руководителя * _____________________________________________________
Банковские реквизиты:
ИНН _______________________________________
КПП * _____________________________________
ОКАТО * ___________________________________
Полное наименование * _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Расчетный счет _________________________________
Наименование банка _____________________________
Корреспондирующий счет _________________________
БИК _______________________________________
КБК _______________________________________
    Руководитель организации *     _________________/ _____________________
                                       (подпись)      (расшифровка подписи)
    Главный бухгалтер *            ________________/ ______________________
                                       (подпись)      (расшифровка подписи)
    М.П.
    Индивидуальный предприниматель ________________/ ______________________
                                       (подпись)      (расшифровка подписи)
    М.П.

    * не заполняется индивидуальными предпринимателями