Приложение к Решению от 26.06.2012 г № 1574 Образец
Образец заявления юридического лица, необходимого для предоставления государственного имущества липецкой области в безвозмездное пользование без проведения торгов
Начальнику управления имущественных и земельных отношений Липецкой области ___________________ Ф.И.О. Заявление ___________________________________________________________________________ (полное наименование юридического лица) ___________________________________________________________________________ ИНН ___________________ КПП ____________________ ОГРН ____________________, действующего на основании: ┌─┐ │ │ устава └─┘ ┌─┐ │ │ положения └─┘ ┌─┐ │ │ (указать иной вид документа) _____________________________________. └─┘ Адрес местонахождения, указанный в регистрационных документах (полностью) ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. Фактическое местоположение (полностью) ____________________________________ __________________________________________________________________________. В лице ____________________________________________________________________ (должность, представитель, Ф.И.О. полностью) __________________________________________________________________________, паспорт серии _______ N ________ код подразделения ____, __________________________________________________________________________, (иной документ, удостоверяющий личность) выдан "__" _____________ года ____________________________________________, (когда и кем выдан) адрес проживания __________________________________________________________ (полностью место фактического проживания) __________________________________________________________________________, контактный телефон _____________________________, действующий на основании: ┌─┐ │ │ устава └─┘ ┌─┐ │ │ положения └─┘ ┌─┐ │ │ протокола об избрании руководителя └─┘ ┌─┐ │ │ доверенности N _________, выданной ____________________________________ └─┘ (когда и кем выдана) ___________________________________________________________________________ ┌─┐ │ │ (указать иное) ________________________________________________________ └─┘ оборотная сторона заявления Прошу предоставить государственную услугу Липецкой области "Предоставление государственного имущества Липецкой области в безвозмездное пользование" в отношении государственного имущества Липецкой области (нужное отметить в квадрате): ┌─┐ ┌─┐ │ │ нежилое помещение │ │ нежилое здание └─┘ └─┘ ┌─┐ │ │ (указать иное) _______________________________ └─┘ общей площадью (для объектов недвижимого имущества) ________________ кв. м. Объект недвижимости (иное имущество) расположен по адресу (точный адрес): ___________________________________________________________________________ С предоставлением права: - безвозмездного пользования сроком ______________________ Согласовано: ___________________________________________________________________________ (должность и Ф.И.О. руководителя балансодержателя, подпись, печать) Согласовано: ___________________________________________________________________________ (должность и Ф.И.О. руководителя исполнительного органа государственной власти Липецкой области, подпись, печать) Прошу заключить договор безвозмездного пользования государственным имуществом Липецкой области. Я ,___________________________________________________, предупрежден(а) о возможном отказе в предоставлении государственной услуги (заполнять в случае необходимости). Документы, представленные для предоставления государственной услуги, и сведения, указанные в заявлении, достоверны. Копию заявления получил(а). _____________________/ ___________________________________________________/ (подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.) Подпись сотрудника, принявшего документы ____________________/ ___________/ (подпись сотрудника) (Ф.И.О.)