Приложение к Приказу от 27.06.2012 г № 430-П

                                       В __________________________________
                                       ___________________________________,
                                          (наименование органа местного
                                                  самоуправления)
                                       расположенный по адресу:
                                       ____________________________________
                                       от _________________________________
                                       ___________________________________,
                                             (фамилия, имя, отчество)
                                       проживающего по адресу:
                                       ____________________________________
                                       ____________________________________
                                       Паспорт ____________________________
                                                    серия         номер
                                       ____________________________________
                                               (когда и кем выдан)
                                       Домашний тел. ______________________
                                       Контактный тел. ____________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    В  соответствии  с  Законом  Липецкой  области от 2 декабря 2004 года N
141-ОЗ "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан в Липецкой
области"  прошу  предоставить  мне  субсидию в форме возмещения расходов на
погашение   процентной   ставки   по  банковскому  кредиту,  полученному  в
___________________________________________________________________________
                   (наименование кредитной организации)
на приобретение
__________________________________________________________________________,
                  (указать, на какие цели получен кредит)
так как я являюсь _________________________________________________________
                         (указать наименование льготной категории)
    Прошу Вас перечислять субсидию на лицевой счет в
___________________________________________________________________________
            (наименование кредитной организации, номер филиала)
___________________________________________________________________________
                          (номер лицевого счета)
    Я   обязуюсь  в  течение  пяти  рабочих  дней  извещать  о  наступлении
обстоятельств,  влекущих  прекращение  субсидирования  процентной ставки по
банковскому кредиту.
    В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О
персональных    данных"    с   обработкой   (сбор,   хранение,   уточнение,
использование)  моих  персональных  данных  (фамилия, имя, отчество, адрес,
социальное   положение,  доходы)  согласен(на).  Сохраняю  за  собой  право
отозвать данное согласие письменным заявлением с любой даты.
"__" _______________ 20__ года            _________________________________
                                                  (личная подпись)
Заявление и документы принял              _________________________________
                                           (Ф.И.О., должность специалиста)
"__" _______________ 20__ года            _________________________________
                                                (подпись специалиста)