Приложение к Решению от 28.06.2012 г № 1580 Образец

Образец заявления физического лица, необходимого для предоставления государственной услуги

                                                 Начальнику управления
                                                 имущественных и земельных
                                                 отношений Липецкой области
                                                 __________________________
                                                            Ф.И.О.
                                                        (руководителя)
                                 Заявление
Я, _______________________________________________________________________,
                        (полностью Ф.И.О. заявителя)
имеющий(ая) паспорт серии _________ N ___________ код подразделения ______,
__________________________________________________________________________,
                 (иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "__" ______________ года ___________________________________________,
                            (когда и кем выдан)
проживающий(ая) по адресу _________________________________________________
                             (полностью место фактического проживания)
______________________________________, контактный телефон _______________,
дата рождения __________________ место рождения ___________________________
действующий(ая) по доверенности, удостоверенной ___________________________
                                                 (Ф.И.О. нотариуса, округ)
______________________ "__" __________________ года, реестр N ____________,
от имени _________________________________________________________________,
                               (полностью Ф.И.О.)
проживающего(ей) по адресу ________________________________________________
                              (полностью место фактического проживания)
дата рождения __________________ место рождения __________________________,
________ паспорт серии _______ N ___________ код подразделения ___________,
__________________________________________________________________________,
                 (иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "__" ______________ года ____________________________________________
                                         (когда и кем выдан)
оборотная сторона заявления
Прошу   предоставить   государственную   услугу  "Предоставление  земельных
участков в аренду из земель сельскохозяйственного назначения, находящихся в
собственности   Липецкой   области"   в   отношении   земельного   участка,
местоположение:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
С предоставлением права аренды на земельный участок площадью ______________
Цель использования: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу выдать правоустанавливающий документ.
Я, _______________________________________________________, предупрежден(а)
о  возможном  отказе  в  предоставлении государственной услуги (заполнять в
случае необходимости).
Сведения,  указанные в заявлении, достоверны. Расписку о принятии заявления
для предоставления государственной услуги получил(а).
"__" _____________ 20__ г. "___" ч "___" мин.
      (дата и время подачи заявления)
_____________________/____________________________________________________/
 (подпись заявителя)                   (полностью Ф.И.О.)
Подпись специалиста, принявшего документы
_____________________/____________________________________________________/
(подпись специалиста)                      (Ф.И.О.)