Приложение к Решению от 28.06.2012 г № 1580 Образец

Образец заявления юридического лица, необходимого для предоставления государственной услуги

                                                 Начальнику управления
                                                 имущественных и земельных
                                                 отношений Липецкой области
                                                 __________________________
                                                            Ф.И.О.
                                                        (руководителя)
                                 Заявление
___________________________________________________________________________
                  (полное наименование юридического лица)
___________________________________________________________________________
ИНН __________________ КПП ____________________ ОГРН _____________________,
действующего на основании:
устава
положения
(указать иной вид документа) _____________________________________________,
зарегистрированного _______________________________________________________
                       (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)
__________________________________________________________________________,
Свидетельство о государственной регистрации N ___________ от ______________
выдано "__" _________________ года _______________________________________,
                                           (когда и кем выдано)
ОКПО ______________________________________________________________________
Адрес местонахождения, указанный в регистрационных документах (полностью)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Фактическое местоположение (полностью) ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В лице ____________________________________________________________________
                (должность, представитель, Ф.И.О. полностью)
___________________________________________________________________________
дата рождения _________ паспорт серии ____ N _______ код подразделения ___,
__________________________________________________________________________,
                 (иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "__" _________________ года ________________________________________,
                                           (когда и кем выдан)
адрес проживания __________________________________________________________
                          (полностью место фактического проживания)
____________________, контактный телефон _______, действующий на основании:
устава
положения
протокола об избрании руководителя
доверенности N _________, выданной ________________________________________
                                             (когда и кем выдана)
___________________________________________________________________________
(указать иное) ____________________________________________________________
оборотная сторона заявления
Прошу   предоставить   государственную   услугу  "Предоставление  земельных
участков в аренду из земель сельскохозяйственного назначения, находящихся в
собственности   Липецкой   области"   в   отношении   земельного   участка,
местоположение:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
С предоставлением права аренды на земельный участок площадью ______________
___________________________________________________________________________
Цель использования: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу выдать правоустанавливающий документ.
Я, _______________________________________________________, предупрежден(а)
о  возможном  отказе  в  предоставлении государственной услуги (заполнять в
случае необходимости).
Сведения,  указанные в заявлении, достоверны. Расписку о принятии заявления
для предоставления государственной услуги получил(а).
"__" _____________ 20__ г. "___" ч "___" мин.
      (дата и время подачи заявления)
_____________________/____________________________________________________/
 (подпись заявителя)                   (полностью Ф.И.О.)
Подпись специалиста, принявшего документы
_____________________/____________________________________________________/
(подпись специалиста)                      (Ф.И.О.)