Приложение к Постановлению от 28.06.2012 г № 1033 Административный регламент
_____________________________________________
(наименование должности, Ф.И.О. руководителя
органа местного самоуправления)
_____________________________________________
(адрес, по которому расположен орган)
_____________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
_____________________________________________
(должность заявителя)
паспорт _____________________________________
(серия) (номер)
_____________________________________________
(когда и кем выдан)
Домашний адрес ______________________________
Телефон _____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Законом Липецкой области "О пенсионном обеспечении
лиц, замещающих муниципальные должности Липецкой области и должности
муниципальной службы Липецкой области" прошу назначить (приостановить,
возобновить) мне пенсионную выплату.
Пенсию получаю, не получаю
___________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть) (вид пенсии)
___________________________________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего назначение и выплату пенсии)
Прошу перечислять назначенную мне ежемесячную доплату к пенсии (пенсию
за выслугу лет) на лицевой счет в кредитном учреждении
___________________________________________________________________________
(наименование кредитного учреждения, его номер, N счета)
При замещении государственной, муниципальной должности, или назначении
ежемесячного пожизненного содержания, или при установлении дополнительного
пожизненного ежемесячного материального обеспечения, или назначении пенсии
в соответствии с федеральным законодательством (прекращении оснований для
получения пенсий в соответствии с федеральным законодательством) обязуюсь в
5-дневный срок сообщить об этом в
___________________________________________________________________________
(наименование органа местного самоуправления)
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" с обработкой (сбор, хранение, уточнение,
использование, обезличивание) моих персональных данных (фамилия, имя,
отчество, адрес, социальное положение, доходы и др.) согласен(на). Сохраняю
за собой право отозвать данное согласие письменным заявлением с любой даты.
"__" ____________ 20__ г. _________________________
(личная подпись)
Заявление принял: _________________________________________________________
(Ф.И.О., должность специалиста)
"__" ____________ 20__ г. _________________________
(личная подпись)
Место для печати