Приложение к Приказу от 29.06.2012 г № 115

Печатается на фирменном бланке Заявителя
или ставится угловой штамп
                                     ______________________________________
                                       (наименование исполнительного органа
                                     ______________________________________
                                             государственной власти области
                                     ______________________________________
                                     в сфере экологии и природных ресурсов,
                                     ______________________________________
                                                       Ф.И.О. руководителя)

                                 Заявление
                на предоставление права пользования недрами
___________________________________________________________________________
                         (наименование заявителя)
просит предоставить право пользования недрами для:
- геологического  изучения, разведки и добычи общераспространенных полезных
ископаемых _______________________________________________________________;
                    (с указанием вида полезного ископаемого)
- разведки и добычи общераспространенных полезных ископаемых
___________________________________________________________________________
                 (с указанием вида полезного ископаемого)
(нужное подчеркнуть)
с ежегодным объемом добычи ________ м3
на ________________________________________________________________________
        (наименование участка недр, его географическое расположение)
___________________________________________________________________________
с целью __________________________________________________________________.
       (указать назначение использования добытого полезного ископаемого)
    Заявитель ______________ _____________________________________
                (подпись)            (расшифровка подписи)
                                              М.П.