Приложение к Приказу от 29.06.2012 г № 115

Печатается на фирменном бланке Заявителя
или ставится угловой штамп
                                     ______________________________________
                                       (наименование исполнительного органа
                                     ______________________________________
                                             государственной власти области
                                     ______________________________________
                                     в сфере экологии и природных ресурсов,
                                     ______________________________________
                                                       Ф.И.О. руководителя)
                                                              ИНН заявителя
                                                     ОГРН (ОГРИП) заявителя

                                 Заявление
               на продление срока пользования участками недр
Прошу продлить срок пользования участками недр
___________________________________________________________________________
                      (полное наименование заявителя)
___________________________________________________________________________
для
___________________________________________________________________________
                     (целевое назначение и вид работ)
___________________________________________________________________________
оформленный лицензией (серия ________ номер ________ вид лицензии ________)
на основании статьи 10 Закона Российской Федерации "О недрах"
для _______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                                                           Адрес заявителя:
                        ___________________________________________________
                        почтовый индекс, адрес фактического местонахождения
                        (для юридического лица), адрес регистрации по месту
                            жительства и адрес фактического проживания (для
                           физического лица, зарегистрированного в качестве
                           индивидуального предпринимателя), телефоны, факс
                        ___________________________________________________
                        ___________________________________________________
                        ___________________________________________________
    Заявитель ______________ _____________________________________
                (подпись)            (расшифровка подписи)
    М.П.