Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 214
Для физических лиц
Руководителю ________________________________
(название органа предоставления)
_____________________________________________
_____________________________________________
Ф.И.О. (руководителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, _______________________________________________________________________,
(полностью Ф.И.О. заявителя)
имеющий(ая) паспорт серии _______ N __________ код подразделения _________,
___________________________________________________________________________
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "__" _____________ года ____________________________________________,
(когда и кем выдан)
проживающий(ая) по адресу ________________________________________________,
(полностью место фактического проживания)
__________________________________, контактный телефон ___________________,
дата рождения ________________ место рождения _____________________________
___________________________________________________________________________
действующий(ая) по доверенности, удостоверенной ___________________________
(Ф.И.О. нотариуса, округ)
_____________________________ "__" _____________ года, реестр N __________,
от имени _________________________________________________________________,
(полностью Ф.И.О.)
проживающего(ей) по адресу ________________________________________________
(полностью место фактического проживания)
дата рождения ________________ место рождения ____________________________,
__________ паспорт серии ________ N _________ код подразделения __________,
__________________________________________________________________________,
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "__" _____________ года ____________________________________________,
(когда и кем выдан)
___________________________________________________________________________
действующий(ая) в интересах несовершеннолетнего(ей) _______________________
(полностью Ф.И.О.)
_____________________________________________ дата рождения ______________,
проживающего(ей) по адресу _______________________________________________,
(полностью место фактического проживания)
свидетельство о рождении: серия ________________ N ________________________
выдано "__" _______________ года __________________________________________
(когда и кем выдано)
Обратная сторона заявления
Прошу предоставить муниципальную услугу
"Предоставление прав на земельные участки, на которых расположены
здания, строения, сооружения"
в отношении земельного участка
площадью ______________________ кв. м
кадастровый номер: ______________________________
земельный участок расположен по адресу (адресному ориентиру): _____________
___________________________________________________________________________
Документом о праве на недвижимое имущество является (нужное отметить в
квадрате):
┌──┐ ┌──┐ | | постановлениерешениесудадоговордарения |
┌──┐ ┌──┐ | | актприемкидоговоркупли/продажи___________________ |
(указать иной вид
документа)
┌──┐ | | свидетельстводоговормены |
С предоставлением права на земельный участок (нужное отметить в
квадрате):
┌──┐ ┌──┐ | | собственностиаренды________________________ |
(указать иной вид права)
за плату сроком на ____ лет
Кадастровый план земельного участка, состоящий из разделов:
(подчеркнуть) В.1, В.2, В.3, В.4, В.5, В.6
┌──┐ | | ПредставляюНепредставляю |
Прошу выдать правоустанавливающий документ.
Я, _____________________________________________________, предупрежден(а) о
возможном приостановлении, отказе в предоставлении муниципальной услуги
(заполнять в случае необходимости).
Документы, представленные для предоставления муниципальной услуги, и
сведения, указанные в заявлении, достоверны. Расписку о принятии документов
для предоставления муниципальной услуги получил(а).
"__" _______________ 200_ г. "___" ч. "___" мин.
(дата и время подачи заявления)
___________________/ _____________________________________________________/
(подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.)
Подпись сотрудника, принявшего документы ______________/ _________________/
(подпись (Ф.И.О.)
сотрудника)