Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 214
Для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей
Руководителю ________________________________
(название органа предоставления)
_____________________________________________
_____________________________________________
Ф.И.О. (руководителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
___________________________________________________________________________
ИНН ____________________ КПП _____________________ ОГРН __________________,
действующего на основании:
| протоколаобизбраниируководителя |
| (указатьинойвиддокумента)_________________________________________ |
зарегистрированного _______________________________________________________
(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)
___________________________________________________________________________
Свидетельство о государственной регистрации N ________ от ________________,
выдано "__" _____________ года ___________________________________________,
(кем и когда выдано)
ОКПО _______________________________________
Адрес местонахождения, указанный в регистрационных документах (полностью)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Фактическое местоположение (полностью) ____________________________________
___________________________________________________________________________
В лице ____________________________________________________________________
(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)
__________________________________________________________________________,
дата рождения ________ паспорт серии ____ N ______ код подразделения _____,
__________________________________________________________________________,
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "__" _____________ года ____________________________________________,
(когда и кем выдан)
адрес проживания __________________________________________________________
(полностью место фактического проживания)
__________________________________________________________________________,
контактный телефон _____________________________, действующий на основании:
| протоколаобизбраниируководителя |
| доверенностиN________,выданной____________________________________ |
(когда и кем выдана)
| (указатьиное)_______________________________________________________ |
оборотная сторона заявления
Прошу предоставить муниципальную услугу
"Предоставление прав на земельные участки, на которых расположены
здания, строения, сооружения"
в отношении земельного участка (единого землепользования)
площадью ______________________ кв. м
кадастровый номер: ______________________________
земельный участок расположен по адресу (адресному ориентиру): _____________
___________________________________________________________________________
Документом о праве на недвижимое имущество является (нужное отметить в
квадрате):
┌──┐ ┌──┐ | | постановлениерешениесудадоговордарения |
┌──┐ ┌──┐ | | актприемкидоговоркупли/продажи__________________ |
(указать иной вид
┌──┐ ┌──┐ документа)
│ │ свидетельство │ │ договор мены
└──┘ └──┘
С предоставлением права на земельный участок (нужное отметить в
квадрате):
┌──┐ ┌──┐ | | собственностиаренды________________________ |
(указать иной вид права)
за плату сроком на ____ лет
Кадастровый план земельного участка, состоящий из разделов:
(подчеркнуть) В.1, В.2, В.3, В.4, В.5, В.6
┌──┐ | | ПредставляюНепредставляю |
Прошу выдать правоустанавливающий документ.
Я, _____________________________________________________, предупрежден(а) о
возможном приостановлении, отказе в предоставлении муниципальной услуги
(заполнять в случае необходимости).
Документы, представленные для предоставления муниципальной услуги, и
сведения, указанные в заявлении, достоверны. Расписку о принятии документов
для предоставления муниципальной услуги получил(а).
"__" ________________ 200_ г. "___" ч. "___" мин.
(дата и время подачи заявления)
___________________/ _____________________________________________________/
(подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.)
Подпись сотрудника, принявшего документы ________________/ _______________/
(подпись (Ф.И.О.)
сотрудника)