Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 90

                                       Главе администрации города Лебедянь
                                       от _________________________________
                                       ____________________________________
                                                 (Ф.И.О. заявителя)
                                       проживающего по адресу: ____________
                                       ____________________________________
                                       ____________________________________
                                       Телефон ____________________________
                                       Реквизиты документа, удостоверяющего
                                       личность ___________________________
                                       ____________________________________
                                       Реквизиты доверенности______________
                                       ____________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу   присвоить   адрес   (зданию,  индивидуальному   жилому  дому  и
т.д.) _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                    (наименование объекта недвижимости)
Настоящим  заявлением  даю  согласие  на  обработку  персональных  данных в
соответствии  с  Федеральным  законом  от  27  июля  2006  года N 152-ФЗ "О
персональных данных"
"__" ___________ 20__ г.              ________________________
                                        (подпись заявителя)