Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 90

                                       Главе администрации города Лебедянь
                                       от _________________________________
                                       ____________________________________
                                                 (Ф.И.О. заявителя)
                                       проживающего по адресу: ____________
                                       ____________________________________
                                       ____________________________________
                                       Телефон ____________________________
                                       Реквизиты документа, удостоверяющего
                                       личность ___________________________
                                       ____________________________________
                                       Реквизиты доверенности _____________
                                       ____________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
 о выдаче разрешения на проведение земляных работ на территории городского
                              города Лебедянь
    Прошу выдать разрешение на проведение земляных работ в г. Лебедянь:
___________________________________________________________________________
                 (указать цель проведения земляных работ)
___________________________________________________________________________
  (указать улицу, место проведения земляных работ, протяженность участка
                                  работ)
___________________________________________________________________________
             (указать срок и график проведения земляных работ)
    После их выполнения земляных работ обязуюсь:
1)  провести  горизонтальную  планировку и полное восстановление нарушенных
элементов благоустройства, а именно: ______________________________________
__________________________________________________________________________;
2) обеспечить безопасность для пешеходов и движения транспорта.
    С  Правилами производства земляных работ на территории города Лебедянь,
утвержденных  Решением  Совета депутатов городского поселения г. Лебедянь N
164  от  20.11.2008  ознакомлен(а),  а  именно  в  части:  возникшие  после
восстановления  покрытия просадки в течение 4-х лет будут устранены мной за
счет собственных средств.
    "__" __________ 20__ г.
    Заявитель:    __________________________________    ___________________
    МП                          (ФИО)                        (подпись)