Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 90


                                     Главе администрации города Лебедянь
                                     ______________________________________
                                     ______________________________________
                                     ______________________________________
                                     ______________________________________
                                     ______________________________________
                                     ______________________________________
                                     ______________________________________
                                      (Ф.И.О. гражданина, индивидуального
                                      предпринимателя; должность и Ф.И.О.
                                        должностного лица; наименование
                                     организации; юридический и фактический
                                           адрес, контактные телефоны)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу провести оценку соответствия  жилого помещения  (многоквартирного
дома) площадью ____/____ кв. м, расположенного по адресу: _________________
___________________________________________________________________________
                         (адрес жилого помещения)
требованиям     к     жилым     помещениям,    установленным    действующим
законодательством,  и  признать  жилое помещение непригодным для проживания
(многоквартирного  дома  аварийным  и  подлежащим сносу или реконструкции),
т.к.   проживание  в  данном  жилом  помещении  (многоквартирном  доме)  не
позволяет  обеспечить  безопасность  жизни  и  здоровья  лиц, проживающих в
помещении, вследствие:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
   (краткое описание состояния жилого помещения, жилого дома, инженерных
    систем здания, оборудования и механизмов, которые свидетельствуют о
             пригодности для проживания, иные характеристики)
Приложение к заявлению:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____ ________
   (дата)
                  ____________            _________________________________
                   (подпись)                          (Ф.И.О.)