Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 90
Главе администрации города Лебедянь
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
(Ф.И.О. гражданина, индивидуального
предпринимателя; должность и Ф.И.О.
должностного лица; наименование
организации; юридический и фактический
адрес, контактные телефоны)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу провести оценку соответствия жилого помещения (многоквартирного
дома) площадью ____/____ кв. м, расположенного по адресу: _________________
___________________________________________________________________________
(адрес жилого помещения)
требованиям к жилым помещениям, установленным действующим
законодательством, и признать жилое помещение непригодным для проживания
(многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции),
т.к. проживание в данном жилом помещении (многоквартирном доме) не
позволяет обеспечить безопасность жизни и здоровья лиц, проживающих в
помещении, вследствие:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(краткое описание состояния жилого помещения, жилого дома, инженерных
систем здания, оборудования и механизмов, которые свидетельствуют о
пригодности для проживания, иные характеристики)
Приложение к заявлению:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____ ________
(дата)
____________ _________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)