Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 90

Главе администрации
городского поселения город
Лебедянь Лебедянского муниципального
района Липецкой области
Ишутину А.И.

ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление в аренду (безвозмездное пользование) муниципального
имущества

Я, _____________________________________________________________________,
(полностью Ф.И.О. заявителя)
имеющий(ая) паспорт серии ________ N ______ код подразделения __________,
________________________________________________________________________,
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "__" ______________ года _________________________________________,
(когда и кем выдан)
проживающий(ая) по адресу _______________________________________________
(полностью место фактической регистрации)
_____________________________________________, контактный телефон _______
________________________________________________ адрес электронной почты:
_________________________________________________________________________

дата рождения _____________________ место рождения ______________________

действующий(ая) по доверенности, удостоверенной _________________________
(Ф.И.О. нотариуса, округ)
__________________________ "__" ______________ года, реестр N __________,
от имени _______________________________________________________________,
(полностью Ф.И.О.)
проживающего(ей) по адресу ______________________________________________
(полностью место фактической регистрации)
__________________ ____________________ гражданство _____________________
(РФ или другое)
дата рождения ______________________ место рождения ____________________,
_________ паспорт серии ________ N ________ код подразделения __________,
________________________________________________________________________,
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "__" _______________ года ________________________________________,
(когда и кем выдан)

действующий(ая) в интересах несовершеннолетнего(ей) _____________________
(полностью Ф.И.О.)
_____________________________________________ дата рождения ____________,
проживающего(ей) по адресу ______________________________________________
(полностью место фактической регистрации)
_________________________________________________________________________
свидетельство о рождении: серия _________________________ N _____________
выдано "___" ______________ года _______________________________________,
(когда и кем выдано)

Прошу  предоставить  муниципальную  услугу  муниципального  образования
городского  поселения  город  Лебедянь  Лебедянского  муниципального района
Липецкой  области  "Предоставление  в  аренду  (безвозмездное  пользование)
муниципального имущества" - предоставить

	в аренду
	безвозмездное пользование

муниципальное имущество - _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- цель использования __________________________________________________
_______________________________________________________________________
- срок использования - ________________________________________________
- месторасположение, этаж (для объектов недвижимости) _________________
_______________________________________________________________________
- площадь (для объектов недвижимости) _________________________________
К заявлению прилагаются следующие документы:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Прошу выдать правоустанавливающий документ.
Я, _______________________________________________________________________,
предупрежден(а)   о  возможном   приостановлении,  отказе  в предоставлении
муниципальной услуги (заполнять в случае необходимости).
Документы,   представленные  для  предоставления  муниципальной  услуги,  и
сведения, указанные в заявлении, достоверны.
"__" ____________ 20   г. "____" ч "____" мин.
(дата и время подачи заявления)
______________________ /__________________________________________________/
(подпись заявителя)                  (полностью Ф.И.О.)
Подпись сотрудника, принявшего документы ____________________ /___________/
(подпись сотрудника)   (Ф.И.О.)