Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 90
В администрацию города Лебедянь
ЗАЯВЛЕНИЕ
о признании граждан малоимущими
Прошу признать малоимущим(ей) гр. _________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Адрес места жительства ____________________________________________________
(по паспорту)
_________________________________________________ тел. N __________________
| Паспорт |
Серия |
|
|
Номер |
|
|
Дата выдачи |
|
|
Дата рождения |
|
|
Кем выдан |
|
|
|
|
Сведения о членах семьи:
| N
п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Степень
родства |
Дата
рождения |
Занятость |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Расписка-уведомление
Заявление и другие документы заявителя ____________________________________
(ф.и.о.)
N _______________________________________ (регистрационный номер заявителя)
Принял: Дата _____________________ Подпись специалиста __________________
Дата _____________________________ Подпись заявителя ____________________
___________________________________________________________________________
Перечень представленных документов
| N
п/п |
Наименование документа |
Количество |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
С перечнем доходов граждан и членов их семей, учитываемых при признании
граждан малоимущими (статья 3 Закона Липецкой области N 208-ОЗ от
05.08.2005), ознакомлен(на).
За представленные сведения несу ответственность.
Согласен(на) на проверку представленных сведений.
"__" _____________ 201__ г. ______________________ ________________________
подпись Фамилия И.О.