Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 90

                                     Начальнику отдела экономики и финансов
                                              администрации города Лебедянь
                                 от _______________________________________
                                    (полное наименование юридического лица)
                                 Адрес: ___________________________________
                                           (местонахождение юридического
                                                      лица)
                                 Телефон (факс): __________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
          о выдаче разрешения на проведение муниципальной лотереи
Заявитель _________________________________________________________________
             (полное и сокращенное наименование, организационно-правовая
                                       форма)
в лице ____________________________________________________________________
              (Ф.И.О., должность руководителя или доверенного лица)
__________________________________________________________________________,
               (N доверенности, дата выдачи, срок действия)
расположенный: ____________________________________________________________
                    (юридический адрес, фактическое местонахождение)
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица:
___________________________________________________________________________
Данные  документа, подтверждающие факт внесения сведений о юридическом лице
в Единый государственный реестр юридических лиц
___________________________________________________________________________
ИНН ________________________________, данные документа о постановке на учет
в налоговом органе ________________________________________________________
Прошу выдать разрешение на проведение муниципальной лотереи
___________________________________________________________________________
                       (наименование и вид лотереи)
Срок проведения лотереи
___________________________________________________________________________
                   (указывается срок проведения лотереи)
На   обработку   персональных  данных  посредством  их  получения  в  целях
предоставления муниципальной услуги согласен.
Организатор лотереи
Руководитель                  ___________           _______________________
(уполномоченное лицо)          (Подпись)                     (ФИО)
___________________________________________________________________________
               (N доверенности, дата выдачи, срок действия)
М.П.