Приложение к Приказу от 29.06.2012 г № 596

                                    Председателю
                                    аттестационной комиссии
                                    управления здравоохранения области
                                    _______________________________________
                                    от ____________________________________
                                       (фамилия, имя, отчество - полностью)
                                    работающего по специальности
                                    _______________________________________
                                    в должности ___________________________
                                    _______________________________________
                                    _______________________________________
                                           (место работы полностью)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ.
    Прошу Вас присвоить мне ______________________________ квалификационную
                                      (указать)
категорию по специальности ________________________________________________
                                              (указать)
Стаж работы по данной специальности ____________ лет.
Квалификационная категория ________________________________________________
                                      (указать, если имеется)
по специальности __________________________________________________________
                                          (указать)
присвоена в _________ году.
"____" __________________ 20__ г.                  ___________________
                                                        (подпись)