Приложение к Приказу от 29.06.2012 г № 596

Наименование учреждения ___________________________________________________
Специальность _____________________________________________________________

                           КВАЛИФИКАЦИОННЫЙ ЛИСТ
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Год рождения ________________________ 3. Пол ___________________________
4. Сведения об образовании ________________________________________________
                                 (учебное заведение, год окончания)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
          (специальность по образованию, N диплома, дата выдачи)
5. Сведения о послевузовском и дополнительном профессиональном образовании
(интернатура, клиническая ординатура, аспирантура, повышение квалификации)

Вид образования	Год обучения	Место обучения	Названия цикла, курса обучения

6. Работа  по окончании вуза-училища (по записям трудовой книжки и справкам
о совместительстве)
с ______ по ______  _______________________________________________________
                     (должность, наименование учреждения, местонахождение)
с ______ по ______  _______________________________________________________
                     (должность, наименование учреждения, местонахождение)
с ______ по ______  _______________________________________________________
                     (должность, наименование учреждения, местонахождение)
с ______ по ______  _______________________________________________________
                     (должность, наименование учреждения, местонахождение)
с ______ по ______  _______________________________________________________
                     (должность, наименование учреждения, местонахождение)
Подпись работника кадровой службы
и печать О.К.
7. Стаж работы в учреждениях здравоохранения __________________________ лет
8. Специальность __________________________________________________________
                                   (по профилю аттестации)
9. Стаж работы по данной специальности ________________________________ лет
10. Другие специальности ________________________ Стаж работы _________ лет
11. Квалификационная категория по специальности
___________________________________________________________________________
                    (указать имеющуюся, год присвоения)
12. Квалификационные категории по другим специальностям
___________________________________________________________________________
13. Ученая степень
___________________________________________________________________________
                        (год присвоения, N диплома)
14. Ученое звание
___________________________________________________________________________
                        (год присвоения, N диплома)
15. Научные труды (печатные)
___________________________________________________________________________
                  (количество статей, монографий и т.д.)
16. Изобретения, рационализаторские предложения, патенты
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
            (регистрационные номера удостоверений, даты выдачи)
17. Знание иностранного языка
___________________________________________________________________________
18. Почетные звания
___________________________________________________________________________
19. Служебный адрес, телефон
___________________________________________________________________________
20. Домашний адрес, телефон
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
21. E-mail:
22. Характеристика на специалиста:
Результативность   деятельности  специалиста,  деловые  и  профессиональные
качества  (ответственность,  требовательность,  объемы  и  уровень  умений,
практических  навыков  и  др.): врачебные ошибки, приведшие к нежелательным
последствиям,  знание и использование деонтологических принципов, повышение
профессиональной   компетенции,   использование   на  практике  современных
достижений медицины и т.д.
Разделы  специальности,  методы,  методики,  которыми  специалист владеет в
совершенстве,    уникальные    методы,    приемы,   технологии,   освоенные
специалистом, и т.п.
Руководитель организации  ___________________    __________________________
                               (подпись)          (фамилия, имя, отчество)
МЕСТО ПЕЧАТИ
23. Заключение   и   оценка  специалиста  экспертной  группы  по  отчету  о
профессиональной  деятельности  специалиста,  проходящего  квалификационный
экзамен (врача/медсестры):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
  _____________________                   ________________________________
  (подпись специалиста)                      (фамилия, имя, отчество)
24. Результат тестирования:
24а. Наименование тестовой программы ______________________________________
24б. Результат по тестовым заданиям ________________________%
25. Результат собеседования по специальности ______________________________
25. Рекомендации экспертной группы:
а) соответствует _______________________________ квалификационной категории
                        (указать какой)
б) не соответствует квалификационной категории ____________________________
26. Заключение аттестационной комиссии:
26.1. Присвоить ________________________________ квалификационную категорию
                         (указать какую)
по специальности
___________________________________________________________________________
                              (указать какой)
26.2. Подтвердить ______________________________ квалификационную категорию
                        (указать какую)
по специальности
___________________________________________________________________________
                              (указать какой)
26.3. Снять ____________________________________ квалификационную категорию
                       (указать какую)
по специальности
___________________________________________________________________________
                              (указать какой)
26.4. Отказать в присвоении (подтверждении) квалификационной категории
____________________________________ по специальности _____________________
        (указать какой)                                  (указать какой)
27. Специалисту ________________________ выдано удостоверение N ___________
                (фамилия, имя, отчество)
о присвоении ___________________________________ квалификационной категории
                      (указать какой)
по специальности
___________________________________________________________________________
                              (указать какой)
                      "____" ________________ 20__ г.
      (дата выдачи документа о присвоении квалификационной категории)
Ответственный секретарь                        ____________________