На бланке субъекта регулирования Начальнику управления энергетики и тарифов Липецкой области (Ф.И.О. руководителя) Заявление об установлении платы за технологическое присоединение Прошу установить плату за технологическое присоединение к электрическим сетям с учетом приложенных материалов ___________________________________________________________________________ (наименование субъекта регулирования, осуществляющего регулируемый вид деятельности) ___________________________________________________________________________ (вид регулируемой деятельности) Сведения о субъекте регулирования 1. Полное наименование субъекта регулирования 2. Местонахождение субъекта регулирования, почтовый адрес, телефон, факс и, при наличии, адрес электронной почты и сайта в сети Интернет. Приложение: (перечень документов согласно приложению 3 к настоящему Порядку) <*> _________________________________ _________ _____________ (должность руководителя субъекта (подпись) (Ф.И.О.) электроэнергетики) _________________________________ _________ _____________ (главный бухгалтер субъекта (подпись) (Ф.И.О.) электроэнергетики) "___" ____________ 200__ г. М.П. --------------------------------<*> Документы, содержащие коммерческую тайну, должны иметь соответствующий
гриф.