Приложение к Решению от 02.07.2012 г № 1644 Образец
Образец заявления юридического лица, необходимого для предоставления государственной услуги
Начальнику управления
имущественных и земельных
отношений Липецкой области
__________________________
(Ф.И.О.)
Заявление
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
ИНН ___________________________________ КПП _______________________________
ОКПО __________________________________ ОГРН ______________________________
действующего на основании: устава, положения ______________________________
(указать иной вид документа)
зарегистрированного _______________________________________________________
(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)
Адрес местонахождения, указанный в регистрационных документах (полностью),
и фактический, телефон:
___________________________________________________________________________
В лице ___________________________________________________________________,
(должность, представитель, Ф.И.О., полностью, контактный телефон)
действующего на основании: устава, положения, протокола об избрании
руководителя, доверенности N _________, выданной __________________________
(когда и кем выдана)
___________________________________________________________________________
(указать иное)
оборотная сторона заявления
Прошу предоставить государственную услугу Липецкой области "Предоставление
прав на земельные участки, находящиеся в собственности Липецкой области, и
земельные участки, государственная собственность на которые не
разграничена, на территории городского округа город Липецк, на которых
расположены здания, строения, сооружения"
в отношении земельного участка площадью ____________ кв. м,
с кадастровым номером: 48: _____________________, расположенного по адресу:
г. Липецк, _______________________________________________________________,
занимаемого _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(указать недвижимое имущество, расположенное на испрашиваемом земельном
участке)
на праве __________________________________________________________________
(указать испрашиваемый вид права)
сроком на ____ лет. (указать срок для права аренды, безвозмездного срочного
пользования)
ПРИМЕЧАНИЕ:
___________________________________________________________________________
Документы, представленные для проведения процедуры оформления
правоустанавливающих документов на земельный участок, и сведения, указанные
в заявлении, достоверны.
Дата: Подпись:
"__" _____________ 20__ год _______________________________
__________________
(Ф.И.О.)
Даю согласие управлению имущественных и земельных отношений Липецкой
области на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем
заявлении, и персональных данных, связанных с предоставлением испрашиваемой
государственной услуги, то есть их сбор, систематизацию, накопление,
хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение
(в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем
заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего
согласия.
_______________ ______________________________ ________________________
(дата) (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)
Подпись сотрудника, принявшего документы ___________/______________________
(подпись) (Ф.И.О.)