Приложение к Постановлению от 26.07.2012 г № 22/111
В территориальную избирательную комиссию
__________________ округа города Липецка
от кандидата в депутаты Липецкого
городского Совета депутатов четвертого
созыва по одномандатному избирательному
округу N ____
________________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидата в
родительном падеже)
________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Даю согласие баллотироваться кандидатом в депутаты Липецкого городского
Совета депутатов четвертого созыва по одномандатному избирательному округу
N _______ как кандидат, выдвинутый в порядке самовыдвижения.
В случае избрания депутатом Липецкого городского Совета депутатов
четвертого созыва обязуюсь в пятидневный срок с момента извещения меня об
избрании депутатом сложить с себя обязанности, несовместимые со статусом
депутата Липецкого городского Совета депутатов, и представить в
территориальную избирательную комиссию копию приказа (иного документа) об
освобождении меня от обязанностей, несовместимых со статусом депутата
Липецкого городского Совета депутатов.
Подтверждаю, что я не давал согласия ни одному избирательному
объединению на выдвижение кандидатом по одномандатному избирательному
округу и не выдвигал свою кандидатуру в порядке самовыдвижения в другом
избирательном округе.
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения _________ _____________ ______________ года,
(число) (месяц) (год)
место рождения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________, адрес места жительства __________________________________
(наименование субъекта РФ, района,
__________________________________________________________________________,
города, иного населенного пункта, улицы, дома, квартиры)
__________________________________________________________________________,
(серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт
гражданина,
__________________________________________________________________________,
наименование и код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий
паспорт гражданина)
гражданство _____________________, образование ___________________________,
уровень образования
__________________________________________________________________________,
(наименование основного места работы или службы, должность, при их
отсутствии - род занятий)
__________________________________________________________________________,
(сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе)
__________________________________________________________________________,
(принадлежность к политической партии либо не более чем к одному
общественному объединению и статус)
____________________________________, _____________________________________
(сведения о неснятой и непогашенной (сведения об иностранном гражданстве
судимости) кандидата,
___________________________________________________________________________
дата и основания его приобретения, наименование соответствующего
иностранного государства)
______________
(подпись)
______________
(дата)