Приложение к Постановлению от 26.07.2012 г № 22/111

                                   В территориальную избирательную комиссию
                                   __________________ округа города Липецка
                                   ________________________________________
                                           (фамилия, имя, отчество)
                                   ________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Даю согласие быть уполномоченным представителем  по финансовым вопросам
кандидата  в  депутаты  Липецкого  городского  Совета  депутатов четвертого
созыва по одномандатному избирательному округу N ____
___________________________________________________________________________
               (фамилия, имя, отчество кандидата в депутаты)
О себе сообщаю следующие сведения:
___________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
дата рождения _________ _____________    _____________ года,
               (число)    (месяц)            (год)
адрес места жительства ____________________________________________________
                        (наименование субъекта РФ, района, города, иного
                           населенного пункта, улицы, дома, квартиры)
__________________________________________________________________________,
  (серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт
                                гражданина,
___________________________________________________________________________
   наименование и код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий
                            паспорт гражданина)
__________________________________________________________________________,
    (наименование основного места работы или службы, должность, при их
                         отсутствии - род занятий)
__________________________________________________________________________,
       (отдельно указывается, находится ли лицо на муниципальной или
                          государственной службе)
___________________________________________________________________________
            (номера рабочего, домашнего и мобильного телефонов)
                                                               ____________
                                                                 (подпись)
                                                               ____________
                                                                  (дата)