Приложение к Постановлению от 26.07.2012 г № 22/111

                                   В территориальную избирательную комиссию
                                   __________________ округа города Липецка
                                    от кандидата в депутаты Липецкого
                                    городского Совета депутатов четвертого
                                    созыва по одномандатному избирательному
                                    округу N ____
                                    _______________________________________
                                    (фамилия, имя, отчество кандидата
                                    в род. падеже)
                                    _______________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    В  соответствии  со  статьей  41  Закона  Липецкой  области  "О выборах
депутатов  представительных  органов  муниципальных  образований в Липецкой
области" я,
__________________________________________________________________________,
                    (фамилия, имя, отчество кандидата)
дата рождения ___________________________________ года, кандидат в депутаты
Липецкого  городского  Совета депутатов четвертого созыва по одномандатному
избирательному   округу   N  ______,  представляю  список  для  регистрации
назначенных мною доверенных лиц.
Приложение:
1. Список доверенных лиц на ___________ листах.
2. Заявление  о  согласии  указанных в списке граждан быть доверенным лицом
_____ штук.
3. Копия  приказа  (распоряжения)  об  освобождении от исполнения служебных
обязанностей    на    период   исполнения   полномочий   доверенного   лица
__________ штук.
Кандидат в депутаты
Липецкого городского
Совета депутатов четвертого созыва
по одномандатному избирательному округу N _____
                                            __________  ___________________
                                             (подпись)  (инициалы, фамилия)
"___" _______________ 20___ г.