Приложение к Постановлению от 26.07.2012 г № 22/111
СПИСОК
доверенных лиц кандидата в депутаты Липецкого городского Совета депутатов
четвертого созыва
по одномандатному избирательному округу N ______
___________________________________________________________________________
(инициалы, фамилия кандидата)
| N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество |
Дата
рождения |
Вид, серия,
номер и дата
выдачи
паспорта или
документа,
заменяющего
паспорт
гражданина,
наименование
и код
органа,
выдавшего
документ |
Основное
место
работы,
должность
(род
занятий) |
Является
ли
государственным
или муниципальным
служащим |
Адрес
места
жительства |
Телефон,
факс |
| 1 |
2 |
3 |
|
4 |
5 |
6 |
7 |
| 1 |
|
|
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
|
|
|
| 3 |
|
|
|
|
|
|
|
| 4 |
|
|
|
|
|
|
|
| 5 |
|
|
|
|
|
|
|
_________ __________________________________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия кандидата, назначившего доверенных лиц)
Дата