Приложение к Постановлению от 26.07.2012 г № 22/111
В территориальную избирательную комиссию
__________________ округа города Липецка
________________________________________
(фамилия, имя, отчество доверенного лица
в род. падеже)
________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Даю согласие быть доверенным лицом кандидата в депутаты Липецкого
городского Совета депутатов четвертого созыва по одномандатному
избирательному округу
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидата в депутаты)
О себе сообщаю следующие сведения
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
дата рождения _________ _____________ _____________ года,
(число) (месяц) (год)
адрес места жительства ____________________________________________________
(наименование субъекта РФ, района, города, иного
населенного пункта, улицы, дома, квартиры)
__________________________________________________________________________,
(серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт
гражданина,
___________________________________________________________________________
наименование и код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий
паспорт гражданина)
__________________________________________________________________________,
(наименование основного места работы или службы, должность, при их
отсутствии - род занятий)
__________________________________________________________________________,
(отдельно указывается, находится ли лицо на муниципальной или
государственной службе)
___________________________________________________________________________
(номера рабочего, домашнего и мобильного телефонов)
Подтверждаю, что я ознакомлен с ограничениями и полномочиями,
установленными статьей 41 Закона Липецкой области "О выборах депутатов
представительных органов муниципальных образований в Липецкой области" для
1
доверенных лиц .
___________
(подпись)
___________
(дата)
_______________________________
1
Доверенными лицами кандидатов не могут быть кандидаты, лица,
замещающие государственные должности или выборные муниципальные должности,
главы местных администраций, работники аппаратов избирательных комиссий.
Государственные и муниципальные служащие могут быть назначены
доверенными лицами при условии их освобождения от исполнения служебных
обязанностей на период исполнения полномочий доверенного лица.
Регистрация доверенного лица, являющегося государственным
или муниципальным служащим, осуществляется при условии представления
в соответствующую избирательную комиссию приказа об освобождении его
от исполнения служебных обязанностей (в том числен на период отпуска)