Приложение к Постановлению от 26.07.2012 г № 22/111

                           Кандидату в депутаты Липецкого городского Совета
                           депутатов четвертого созыва по одномандатному
                           избирательному округу N ____
                           ________________________________________________
                                  (фамилия, имя, отчество кандидата)
                           от _____________________________________________
                                       (фамилия, имя, отчество)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Даю согласие на назначение меня членом
___________________________________________________________________________
                   (наименование избирательной комиссии)
с правом совещательного голоса.
О себе сообщаю следующие сведения
___________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
дата рождения _________ _____________    _____________ года,
               (число)    (месяц)            (год)
адрес места жительства ____________________________________________________
                         (наименование субъекта РФ, района, города, иного
                            населенного пункта, улицы, дома, квартиры)
__________________________________________________________________________,
  (серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт
                                гражданина,
___________________________________________________________________________
   наименование и код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий
                            паспорт гражданина)
__________________________________________________________________________,
    (наименование основного места работы или службы, должность, при их
                         отсутствии - род занятий)
___________________________________________________________________________
            (номера рабочего, домашнего и мобильного телефонов)
    С  положениями Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных
прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", Закона
Липецкой    области   "О   выборах   депутатов   представительных   органов
муниципальных  образований  в Липецкой области", регулирующими деятельность
членов    избирательных    комиссий   с   правом   совещательного   голоса,
ознакомлен(а).
    Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные частью 15
статьи  28  Закона  Липецкой  области "О выборах депутатов представительных
органов муниципальных образований в Липецкой области".
                                                               ____________
                                                                 (подпись)
                                                               ____________
                                                                  (дата)