Приложение к Постановлению от 26.07.2012 г № 22/111
В территориальную избирательную комиссию
________________________________ округа
города Липецка
или
В участковую избирательную комиссию
избирательного участка N ________
от кандидата в депутаты Липецкого городского
Совета депутатов четвертого созыва
по одномандатному избирательному округу N ____
______________________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидата
в родительном падеже)
УВЕДОМЛЕНИЕ
В соответствии с частью 21 статьи 28 Закона Липецкой области "О выборах
депутатов представительных органов муниципальных образований в Липецкой
области"
я,
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество кандидата)
дата рождения ______ _______ _____ года, кандидат в депутаты Липецкого
(день) (месяц) (год)
городского Совета депутатов четвертого созыва по одномандатному
избирательному округу N ___, прекращаю полномочия назначенного мною члена
___________________________________________________________________________
(наименование избирательной комиссии (номер избирательного участка)
___________________________________________________________________________
с правом совещательного голоса
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
дата рождения _____ _______ _____ года, адрес места жительства ____________
(день) (месяц) (год) (наименование
__________________________________________________________________________,
субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица,
номер дома и квартиры)
__________________________________________________________________________.
(вид, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего
паспорт гражданина, наименование и код органа, выдавшего документ)
Кандидат в депутаты
Липецкого городского
Совета депутатов четвертого созыва
по одномандатному избирательному округу N _____
__________ ___________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
"___" _______________ 20___ г.