Приложение к Постановлению от 26.07.2012 г № 22/111

                             В территориальную избирательную комиссию
                             ________________________________ округа
                             города Липецка
                             от кандидата в депутаты Липецкого городского
                             Совета депутатов четвертого созыва
                             по одномандатному избирательному округу N ____
                             ______________________________________________
                                   (фамилия, имя, отчество кандидата
                                         в родительном падеже)

                                УВЕДОМЛЕНИЕ
    В соответствии с частью 4  статьи 41 Закона Липецкой области "О выборах
депутатов  представительных  органов  муниципальных  образований в Липецкой
области"
я,
__________________________________________________________________________,
                    (фамилия, имя, отчество кандидата)
дата  рождения ______ _______ _____ года,  кандидат  в  депутаты  Липецкого
               (день) (месяц) (год)
городского   Совета   депутатов   четвертого   созыва   по   одномандатному
избирательному округу N ___, отзываю назначенное мною доверенное лицо
__________________________________________________________________________,
                         (фамилия, имя, отчество)
дата рождения _____ _______ _____ года, адрес места жительства ____________
             (день) (месяц) (год)                             (наименование
__________________________________________________________________________,
субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица,
                          номер дома и квартиры)
__________________________________________________________________________.
(вид,  серия,  номер  и  дата  выдачи  паспорта  или документа, заменяющего
паспорт гражданина, наименование и код органа, выдавшего документ)
Кандидат в депутаты
Липецкого городского
Совета депутатов четвертого созыва
по одномандатному избирательному округу N _____
                                            __________  ___________________
                                             (подпись)  (инициалы, фамилия)
"___" _______________ 20___ г.