Приложение к Постановлению от 26.07.2012 г № 22/110
Приложение к протоколу N ____съезда
(конференции, общего собрания)
избирательного объединения
(его уполномоченного органа)
___________________________________
(наименование избирательного
объединения)
от "____" _______________ 20____ г.
СПИСОК
уполномоченных представителей избирательного объединения
________________________________________________________
(наименование избирательного объединения)
| N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество |
Дата
рождения |
Серия,
номер, дата
выдачи
паспорта или
документа,
заменяющего
паспорт
гражданина,
наименование
и код
органа, его
выдавшего |
Адрес
места
жительства |
Основное
место
работы
(службы),
занимаемая
должность
(род
занятий) |
Телефон,
факс |
Объем
полномочий |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
__________________________________ _________ _______________________
(наименование должностного лица, (подпись) (инициалы, фамилия)
заверяющего список)
Дата
3
МП избирательного объединения
___________________________________
3
В случае если избирательное объединение обладает статусом юридического
лица.