Приложение к Постановлению от 26.07.2012 г № 22/110

                                    Руководителю избирательного объединения
                                    _______________________________________
                                    наименование избирательного объединения
                                    от ____________________________________
                                                      ФИО

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    В  соответствии  со  статьей  28  Закона  Липецкой  области  "О выборах
депутатов  представительных  органов  муниципальных  образований в Липецкой
области"
я, _______________________________________________________________________,
                          (фамилия, имя, отчество)
даю  согласие  быть  членом  избирательной комиссии города Липецка с правом
совещательного голоса.
    С   положениями   Закона   Липецкой   области   "О   выборах  депутатов
представительных органов   муниципальных  образований в Липецкой  области",
регулирующими   деятельность   членов   избирательных   комиссий  с  правом
совещательного голоса, ознакомлен(а).
    Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные частью 15
статьи 28 названного областного Закона.
    О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения _________ ____________________ ________________________,
               (число)        (месяц)                 (год)
место рождения ___________________________________________________________,
гражданство РФ, вид документа ____________________________________________,
                                (паспорт или документ, заменяющий паспорт
                                       гражданина, серия и номер)
место работы _____________________________________________________________,
              (наименование основного места работы или службы, должность,
                          при их отсутствии - род занятий)
образование ______________________________________________________________,
адрес места жительства ___________________________________________________,
                        (почтовый индекс, наименование субъекта РФ, район,
                         город, иной населенный пункт, улица, номер дома,
                                        корпус, квартира)
телефон __________________________________________________________________.
                 (номер рабочего, домашнего и мобильного телефонов)
________________                               ___________________
     дата                                            подпись