Приложение к Постановлению от 26.07.2012 г № 22/110
Список
доверенных лиц избирательного объединения
_____________________________________________________________________
(наименование избирательного объединения)
| N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество |
Дата
рождения |
Серия, номер, дата
выдачи паспорта
(документа,
заменяющего паспорт
гражданина),
кем и когда выдан,
код выдавшего органа |
Основное
место
работы или
службы,
занимаемая
должность,
род
занятий |
Адрес
места
жительства |
Телефон,
телефакс |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
| 1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
________________________________
(наименование должностного лица,
заверившего список) ____________ _____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
"____" _______________ 20__ г.
МП
избирательного объединения