Приложение к Постановлению от 26.07.2012 г № 22/115

                  ТЕРРИТОРИАЛЬНАЯ ИЗБИРАТЕЛЬНАЯ КОМИССИЯ
              ________________________ округа города Липецка
           выборы депутата Липецкого городского Совета депутатов
                             четвертого созыва
               по одномандатному избирательному округу N ___

                               ПОДТВЕРЖДЕНИЕ
                     о приеме документов о выдвижении
               ____________________________________________
                   (ФИО кандидата в родительном падеже)
кандидатом  в  депутаты  Липецкого  городского  Совета депутатов четвертого
созыва по одномандатному избирательному округу N ___
    Экземпляр N ___                       "__" _____________ 20__ года
    Территориальная избирательная комиссия ________________________________
округа города Липецка подтверждает, что приняла от ________________________
                                                  (указать Ф.И.О. кандидата
                                                       или другого лица,
                                                  представившего документы)
в поддержку выдвижения
___________________________________________________________________________
                   (ФИО кандидата в родительном падеже)
кандидатом  в  депутаты  Липецкого  городского  Совета депутатов четвертого
созыва по одномандатному избирательному округу N ___, выдвинутого
___________________________________________________________________________
    (указать субъект выдвижения: в порядке самовыдвижения или в случае
                         выдвижения избирательным
__________________________________________________________________________,
          объединением - наименование избирательного объединения)

N п/п	Наименование вида документа	Сведения о представлении документа (да/нет)	Количество листов, дискет
1	Заявление о согласии баллотироваться по соответствующему одномандатному избирательному округу с обязательством в случае избрания прекратить деятельность, несовместимую со статусом депутата Липецкого городского Совета депутатов
2	Копия заполненных страниц паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина
3	Копия документа об образовании кандидата, подтверждающего сведения, указанные в заявлении кандидата о согласии баллотироваться
4	Копия либо выписка из трудовой книжки либо справка с основного места работы или службы (нужное подчеркнуть), подтверждающая сведения о занимаемой должности (а при отсутствии основного места работы или службы - сведения о роде занятий, т.е. о документально подтвержденной деятельности кандидата, приносящей ему доход, а также статусе неработающего кандидата: пенсионер, безработный, учащийся (с указанием наименования учебного заведения), домохозяйка, временно неработающий)
5	Копия документа, подтверждающая сведения о том, что кандидат является депутатом, или справка от представительного органа государственной власти, органа местного самоуправления об исполнении кандидатом обязанностей депутата на непостоянной основе
6	Справка о принадлежности к политической партии либо не более чем к одному иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за один год до дня голосования в установленном законом порядке, и свой статус в этой политической партии, этом общественном объединении, официально заверенная постоянно действующим руководящим органом политической партии, иного общественного объединения либо уполномоченным на то уставом политической партии, иного общественного объединения постоянно действующим руководящим органом структурного подразделения политической партии, иного общественного объединения
7	Сведения о размере и об источниках доходов кандидата и об имуществе, принадлежащем ему на праве собственности (в том числе совместной собственности), о вкладах в банках, ценных бумагах

    СДАЛ:
                                   _____________  _________________________
                                      подпись              Ф.И.О.
    ПРИНЯЛ:
    Член территориальной избирательной комиссии
    __________________ округа города Липецка
    с правом решающего голоса
                                   _____________  _________________________
                                      подпись              Ф.И.О.
                           м.п.