Приложение к Приказу от 30.07.2012 г № 136

                                   Печатается на фирменном бланке Заявителя
                                                 или ставится угловой штамп
                                       ____________________________________
                                       (наименование исполнительного органа
                                        государственной власти субъекта РФ,
                                       ____________________________________
                                       ____________________________________
                                                       Ф.И.О. руководителя)
    Наименование Заявителя ________________________________________________
                                  (наименование юридического лица,
    _______________________________________________________________________
        Ф.И.О. индивидуального предпринимателя и его паспортные данные)
    Юридический адрес: ____________________________________________________
    Почтовый адрес: _______________________________________________________
    Телефон: ______________________________________________________________
    Адрес электронной почты: ______________________________________________
    Государственный  регистрационный  номер  записи  регистрации Заявителя,
подтверждающий  факт внесения сведений о Заявителе в Единый государственный
реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей) ОГРН _____________
    Серия _____ N _____________________ дата ______________________________
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
    Ф.И.О. руководителя организации _______________________________________
    В  связи с утерей (порчей) ранее выданного разрешения на выброс вредных
(загрязняющих) веществ в атмосферный воздух от "__" ______ 20__ г. N ______
просим Вас выдать дубликат.
____________________________ ________________________ _____________________
(должность руководителя)      (подпись руководителя)  (расшифровка подписи)
                                                                       М.П.