Приложение к Постановлению от 15.08.2012 г № 118

                                          Директору МБУ СЗН КЦСОН
                                          Тербунского муниципального района
                                          _________________________________
                                          от ______________________________
                                                       категория
                                          _________________________________
                                          _________________________________
                                                        Ф.И.О.
                                          _________________________________
                                          _________________________________
                                                   адрес проживания

                                 Заявление
Прошу  Вас  предоставить  автомобиль службы "Социальное такси" для доставки
меня, моего ребенка (нужное подчеркнуть).
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                       маршрут следования и причина
Дата написания заявления                                  Подпись заявителя
Заявление зарегистрировано ____________ 20__ г.           рег. N __________
(заполняется  специалистом Учреждения  или  МФЦ, ответственным  за принятие
документов)