Приложение к Постановлению от 16.08.2012 г № 428 Образец

Образец заявления физического лица, необходимого для предоставления муниципальной услуги

Главе администрации Елецкого
муниципального района
__________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ________________________________________________________________________
(полностью Ф.И.О. заявителя)
паспорт серии _____________ N ____________ код подразделения ______________
___________________________________________________________________________
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "__" ____________ года ______________________________________________
(когда и кем выдан)
проживающий(ая) по адресу _________________________________________________
(полностью место фактического проживания)
____________________________________, контактный телефон __________________
гражданство _____________________
(РФ или другое)
___________________________________________________________________________
действующий(ая) по доверенности, удостоверенной ___________________________
(Ф.И.О. нотариуса, округ)
_________________________________ "__" __________ года, реестр N __________
от имени __________________________________________________________________
(полностью Ф.И.О.)
проживающего(ей) по адресу ________________________________________________
(полностью место фактического проживания)
гражданство ________________________
(РФ или другое)
______________ паспорт серии ________ N ________ код подразделения ________
___________________________________________________________________________
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "__" _____________ года _____________________________________________
(когда и кем выдан)
___________________________________________________________________________
действующий(ая) в интересах несовершеннолетнего(ей) _______________________
(полностью Ф.И.О.)
_______________________________________ дата рождения _____________________
проживающего(ей) по адресу ________________________________________________
(полностью место фактического проживания)
свидетельство о рождении: серия _____________ N ___________________________
выдано "__" _____________ года ____________________________________________
(когда и кем выдано)
___________________________________________________________________________
действующий(ая) с согласия ________________________________________________
(полностью Ф.И.О. родителей,
законных представителей)
проживающих(ей, его) ______________________________________________________
(полностью место фактического проживания)
Прошу предоставить муниципальную услугу
Елецкого района
"Предоставление земельных участков для индивидуального жилищного
строительства"
в отношении земельного участка площадью ______________________ кв. м
кадастровый номер: ______________________________
земельный участок расположен по адресу (адресному ориентиру): _____________
___________________________________________________________________________
С предоставлением на земельный участок права аренды сроком на _________ лет
Ограничения и обременения земельного участка: _____________________________
На   земельный   участок  отсутствуют  ограничения  оборотоспособности,
установленные  статьей 27 Земельного кодекса Российской Федерации и пунктом
8   статьи  28  Федерального  закона  "О  приватизации  государственного  и
муниципального имущества"
Кадастровый паспорт земельного участка, состоящий из разделов:
(подчеркнуть) В.1, В.2, В.3, В.4, В.5, В.6

┌──┐

ПредоставляюНепредоставляю

Прошу выдать правоустанавливающий документ.
Я, _____________________________________________________, предупрежден(а) о
возможном  приостановлении,  отказе  в  предоставлении муниципальной услуги
(заполнять в случае необходимости).
Документы,   представленные   для   предоставления   муниципальной  услуги,
и   сведения,  указанные  в  заявлении,  достоверны.  Расписку  о  принятии
документов для предоставления муниципальной услуги получил(а).
"__" ___________________ 20__ г. "___" ч "___" мин.
(дата и время подачи заявления)
___________________/______________________________________________________/
(подпись заявителя)                  (полностью Ф.И.О.)
Перечень предоставляемых документов:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись сотрудника, принявшего документы ____________________/____________/
(подпись сотрудника)   (Ф.И.О.)