Приложение к Приказу от 31.08.2012 г № 821
ИЗВЕЩЕНИЕ
о выявления побочного действия, не указанного в инструкции по применению
или руководстве по эксплуатации медицинского изделия, о нежелательных
реакциях при его применении, об особенностях взаимодействия медицинских
изделий между собой, о фактах и об обстоятельствах, создающих угрозу жизни
и здоровью граждан и медицинских работников при применении и эксплуатации
медицинского изделия
┌─┐ ┌─┐
Сообщение: │ │ первичное │ │ повторное (дата первичного __________)
└─┘ └─┘
|
| |
ВРАЧ или другое лицо,
сообщающее о НПР
ФИО:
| ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ
Инициалы:
┌─┐ ┌─┐
|
Должность и место работы:
| Лечение: │ │ амбулаторное │ │ стационарное
└─┘ └─┘
|
| |
N амбулаторной карты или истории болезни _
|
Адрес учреждения:
| Возраст: __________
┌─┐ ┌─┐
|
Телефон:
| Пол: │ │ М │ │ Ж
└─┘ └─┘
|
Подпись: Дата:
| Вес (кг): __________
|
Медицинское изделие (МИ), предположительно вызвавшее НПР
|
| | наименование
|
| | |
| | |
Производитель,
страна
| |
Номер
серии
| | | Дата
прим.
| Дата
обнаружения
ПД
| Показание
|
| | | | / /
| / /
| |
| | | | | | |
| | | | | | |
НПР, предположительно связанные с использованием МИ
|
Диагноз и/или симптомы:
| Дата начала НПР:
__/__/____
|
| | Дата разрешения:
__/__/____
|
Предпринятые меры:
┌─┐ ┌─┐
│ │ Без лечения │ │ Прекращение использования МИ
└─┘ └─┘
|
┌─┐ ┌─┐
│ │ │ │ Отмена сопутствующего лечения
└─┘ └─┘
|
┌─┐ ┌─┐
│ │ Лекарственная терапия │ │ Немедикаментозная терапия (в т.ч.
└─┘ └─┘ хирургическое вмешательство)
|
Дополнительная лекарственная 1.
терапия (если понадобилась) 2.
3.
|
Исход:
┌─┐ ┌─┐
│ │ выздоровление без последствий │ │ госпитализация или ее продление
└─┘ └─┘
|
┌─┐ ┌─┐
│ │ угроза жизни │ │ инвалидность
└─┘ └─┘
|
┌─┐ ┌─┐
│ │ состояние без динамики │ │ рождение ребенка с врожденной
└─┘ └─┘ аномалией
┌─┐ ┌─┐
|
│ │ смерть │ │ неизвестно
└─┘ └─┘
|
| |