Приложение к Приказу от 10.09.2012 г № 850
УТВЕРЖДАЮ
Начальник управления здравоохранения
Липецкой области
__________________ Л.И. Летникова
(подпись)
" " ___________ 201 г.
НАРЯД-ДОПУСК
на выполнение огневых работ
1. Выдан (кому) _______________________________________________________
(должность руководителя работ,
___________________________________________________________________________
ответственного за проведение работ, ф.и.о., дата)
2. На выполнение работ ________________________________________________
(указывается характер и содержание работы)
___________________________________________________________________________
3. Место проведения работ _____________________________________________
(отделение, участок, установка,
___________________________________________________________________________
аппарат, выработка, помещение)
4. Состав исполнителей
| N
п/п |
Ф.И.О. исполнителей |
Квалификация
(разряд) |
Инструктаж о мерах пожарной
безопасности получил |
|
|
|
подпись |
дата |
| 1. |
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
| 3. |
|
|
|
|
5. Планируемое время проведения работ:
Начало ________ время ________ дата
Окончание _____ время ________ дата
6. Меры по обеспечению пожарной безопасности места (мест) проведения
работ _____________________________________________________________________
(указываются организационные и технические меры пожарной
безопасности,
___________________________________________________________________________
осуществляемые при подготовке места проведения работ)
___________________________________________________________________________
7. Согласовано:
со службами объекта, на ________________________________________________
котором будут (название службы,
производиться огневые ________________________________________________
работы ф.и.о. ответственного, подпись, дата)
________________________________________________
(цех, участок,
________________________________________________
ф.и.о. ответственного, подпись, дата)
8. Место проведения работ подготовлено:
Ответственный за ________________________________________________
подготовку места (должность, ф.и.о., подпись,
проведения работ ________________________________________________
дата, время)
9. Наряд-допуск продлен до ____________________________________________
(дата, время, подпись выдавшего наряд,
___________________________________________________________________________
ф.и.о., должность)
10. Продление наряда-допуска согласовано (в соответствии с пунктом 7)
___________________________________________________________________________
(название службы, должность ответственного,
___________________________________________________________________________
ф.и.о., подпись, дата)
11. Изменение состава бригады исполнителей
| Введен в состав бригады |
Выведен из состава
бригады |
Руководитель
работ
(подпись) |
| фио |
с условиями работы
ознакомлен,
проинструктирован
(подпись) |
квалификация,
разряд, |
выполняемая
функция |
дата,
время |
фио |
дата,
время |
выполняемая
функция |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12. Работа выполнена в полном объеме, рабочие места приведены в
порядок, инструмент и материалы убраны, люди выведены, наряд-допуск закрыт
___________________________________________________________________________
(руководитель работ, подпись, дата, время)
___________________________________________________________________________
(начальник смены (старший по смене) по месту проведения работ,
___________________________________________________________________________
ф.и.о., подпись, дата, время)
--------------------------------
безопасное проведение работ.