Приложение к Постановлению от 17.09.2012 г № 134

Я, _____________________________________________________________________,
(полностью Ф.И.О. заявителя)
имеющий(ая) паспорт серии _______ N _________ код подразделения ________,
________________________________________________________________________,
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "__" ______________ года _________________________________________,
(когда и кем выдан)
проживающий(ая) по адресу _______________________________________________
(полностью место фактической регистрации)
________________________________________________, контактный телефон ____
______________________________________________________, адрес электронной
почты: ______________________________________________

дата рождения _____________________ место рождения ______________________

действующий(ая) по доверенности, удостоверенной _________________________
(Ф.И.О. нотариуса, округ)
_________________________ "__" ______________ года, реестр N ___________,
от имени _______________________________________________________________,
(полностью Ф.И.О.)
проживающего(ей) по адресу ______________________________________________
(полностью место фактической регистрации)
____________________ ____________________ гражданство ___________________
(РФ или другое)
дата рождения _____________________ место рождения _____________________,
_________ паспорт серии ________ N __________ код подразделения ________,
________________________________________________________________________,
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "__" ______________ года _________________________________________,
(когда и кем выдан)

действующий(ая) в интересах несовершеннолетнего(ей) _____________________
(полностью Ф.И.О.)
_____________________________________________ дата рождения ____________,
проживающего(ей) по адресу ______________________________________________
(полностью место фактической регистрации)
_________________________________________________________________________
свидетельство о рождении: серия _______________________ N _______________
выдано "__" ______________ года ________________________________________,
(когда и кем выдано)